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藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表

藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表

患者信息：

*患者姓名：
*性別：
男   女
*出生日期：
體重（kg）：
聯(lián)系電話：
*原患疾?。?/div>

其他相關(guān)重要信息： 吸煙史? 飲酒史? 妊娠期? 肝病史? 腎病史? 過(guò)敏史? 其他

上列信息如有請(qǐng)?zhí)顚懀?/div>

用藥信息：

*懷疑藥品名稱：
批準(zhǔn)文號(hào)：
*生產(chǎn)企業(yè)名稱：
產(chǎn)品批號(hào)：
*用藥起止時(shí)間：
用藥原因：
合并用藥：
生產(chǎn)企業(yè)名稱：
產(chǎn)品批號(hào)：

過(guò)程描述：

*不良反應(yīng)過(guò)程描述：

（患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX藥，劑量是XX日XX次，XX次XX單位(克、毫克、片、袋、其他等)，何時(shí)出現(xiàn)何種不良反應(yīng)/事件(相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查)，何時(shí)采取何措施，何時(shí)不良反應(yīng)治愈或好轉(zhuǎn)。）
*不良反應(yīng)起止時(shí)間：

報(bào)告者信息：

*報(bào)告者姓名：
*報(bào)告者與患者的關(guān)系：
*報(bào)告者聯(lián)系方式：
*是否同意我司電話聯(lián)系：
是   否
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